Perda de memória - pergunta do leitor

Caro Dr Roger sempre tive uma intensa velocidade de raciocínio, uma memoria quase fotografica e baixa necessidade de sono, 5 horas estava excelente, mas de dezembro para cá, parece que tudo piorou muito, o que tem me desanimado. será minha idade? tenho

A memória vai declinando naturalmente com o envelhecimento. Desde os 20 anos! Todavia, a causa mais comum de problemas de memória em paciente até os 60 anos é o esgotamento, o cansaço, o estresse físico e mental.

No consultório, podemos aplicar alguns testes cognitivos para determinar se o problema está realmente na memória ou em outro domínio mental, como a abstração, a linguagem ou a atenção e concentração. Evidentemente, se alguém está cansado a ponto de não conseguir prestar atenção nas coisas, não será capaz de reter as informações e não poderá recuperá-las posteriormente na forma de memória.
Para saber mais, veja o texto no meu blog sobre "Burnout" em http://estadoneurologico.blogspot.com/2009/07/sindrome-de-burnout-nova-face-do.html

Questões sobre o cérebro, a mente ou a alma? Vamos conversar!

Amnésia e Lapsos de Memória - pergunta do(a) leitor(a)

Obrigada por colocar seus saberes à disposição. Uma pergunta sempre me intriga: as amnésias temporárias, os lapsos da memória recente e a predominância de lembranças muito remotas e até mesmo desconhecidas são neurológicos?

Atualmente consideramos a existência de vários tipo de memória, tais como a procedimental, a memória de fixação, a memória de evocação e a memória tardia.
Há muitas doenças que comprometem predominantemente um ou outro tipo de memória.
No Alzheimer existe o que chamamos de um comprometimento escalonado da memória. Isso quer dizer que a pessoa doente vai perdendo as memórias mais recentes e, progressivamente as mais antigas, até as bem remotas.
Os problemas de memória precisam ser avaliados por neurologista com prática nessa área cognitiva.

Questões sobre o cérebro, a mente ou a alma? Vamos conversar!

Olhares perdidos

Conforme a idade avança, todos nós experimentamos o declínio natural das funções orgânicas, tanto físicas como mentais. O processo de senescência é fisiológico, do mesmo modo que a infância ou a adolescência. Essas fases contêm particularidades que devem ser vistas, compreendidas e valorizadas de acordo com seu contexto. Algumas patologias, todavia, são dependentes da idade e no caso da Doença de Alzheimer quanto mais velho, maior a chance de um indivíduo manifestar o problema. Distinguindo a senescência como processo natural do quadro patológico de senilidade, podemos oferecer os tratamentos e cuidados adequados a cada pessoa, preservando a dignidade e a qualidade de vida.

A doença de Alzheimer atinge aproximadamente 1,5% da população norte-americana, o que equivale a cerca de 4 milhões de pessoas acometidas pela doença. No Brasil, as estimativas sugerem algo em torno de 1,5 milhão de pacientes com o mal. Uma das características fundamentais é o comprometimento dito escalonado da memória.

Em primeiro lugar fica alterada a capacidade de retenção para fatos recentes, junto com uma dificuldade de atenção e concentração. Posteriormente, as memórias antigas também são corrompidas de tal modo ainda que vão se perdendo das mais novas (em anos) para as mais remotas. A tradução clínica é uma tendência do idoso viver no passado e contar, repetidas vezes, estórias antigas da sua juventude. Além da dismnésia, outros sintomas cognitivos podem aparecer, como a dificuldade para lembrar o nome das coisas, diminuição da fluência verbal, incapacidade para reconhecer rostos conhecidos, perdas das habilidades de cálculos etc. A falta de percepção da própria condição de doença é chamada anosognosia e está presente em muitos pacientes.

Com o avançar da doença, as deficiências vão progredindo e aquilo que era notado apenas pelos familiares, passa a ser percebido por qualquer um que tenha contato com o idoso. Suas capacidades mentais estão visivelmente prejudicadas. Todavia, as interações afetivas ainda são possíveis e mudanças de temperamento ou humor não são raras. Alguns podem se tornar bastante sociáveis, interagindo com desconhecidos sem restrições. Outros podem assumir uma postura mais defensiva e evitar o contato social.

Aqui já surgem alguns mitos que podem ser bastante negativos. As mudanças de comportamento e afeto são interpretadas por muitos leigos como uma desrepressão de conteúdos psicológicos que ficaram recalcados durante toda a vida. Esse tipo de visão, além de não ser embasada em fatos científicos, pode ser a origem de diversos problemas e preconceitos. Basta imaginar uma senhora que sempre foi muito gentil e educada que desenvolva, em decorrência das lesões cerebrais do Alzheimer, um linguajar chulo, agressividade ou comportamento sexual não inibido. Se acreditarmos na hipótese da desrepressão do inconsciente, diremos que na verdade a paciente sempre foi uma despudorada, obscena e dissimulada, pois tinha compostura antes de ficar doente.

Claro que não podemos aceitar tal interpretação. Primeiro porque as atitudes de uma vida inteira são muito mais representativas da verdade de uma pessoa do que uma situação momentânea relacionada a uma doença. Depois, porque o comprometimento cerebral do Alzheimer não é homogêneo por todo sistema nervoso, podendo afetar certos circuitos inicialmente mais que outros, causando os comportamentos bizarros. Além disso, não acontece da mesma maneira com todas as pessoas. Por fim, as lesões neuronais não obedecem os planos do modelo de personalidade freudiana, ou seja, não comprometem as camadas mais superficiais do consciente, depois o subconsciente e por fim o inconsciente; do mesmo modo que não "ataca" preferencialmente o superego, liberando o id.

O resumo disso é que ao encararmos um paciente com Alzheimer que desenvolve um distúrbio de comportamento, devemos enxergar antes de tudo uma pessoa doente cujos atos intencionais e volitivos se encontram solapados desde a sua construção cognitiva básica. Ela não pode ser responsabilizada por suas ações, nem desacreditada em sua história de vida.

Raciocínio semelhante precisa ser desenvolvido também no que diz respeito às relações interpessoais do paciente com demência. Às vezes o paciente não reconhece os filhos, ou chama a figura de mulher que está atualmente mais próxima de "mãe", ou então parece ter predileção por alguns filhos em detrimento dos outros. Tudo isso gera ansiedade nos familiares, especialmente os filhos que podem se sentir excluídos do círculo de afeto do genitor. Perguntam-se: "porque ela se lembra do nome do João, mas não do meu?"

Novamente, essas não são escolhas pessoais do paciente, nem significam que exista algo mal resolvido com um determinado familiar. As relações dos portadores da doença, a partir de determinado estágio, são construídas por meio de associações inextricáveis e irracionais. Dependem de fragmentos de memória desconexos que se reagrupam de modo inconsequente. Não dá para saber nem como, nem porque, mas apenas entender que não há culpa em ninguém.

Para encerrar essas considerações sobre o mal de Alzheimer, gostaria de lembrar aquilo que costumo chamar de "fantasia do cativeiro". Com a progressão da doença, o paciente perde as funções mentais superiores e também as capacidades motoras. Fica então limitado a uma poltrona ou ao leito e não contactua mais verbalmente. O ciclo sono-vigília se desconstrói e pode passar muito tempo sonolento e quando acorda tem pouca ou nenhuma reação psicologicamente compreensível. Nesse ponto, alguns familiares podem desenvolver a fantasia do cativeiro que é imaginar que aquela pessoa que eles sempre conheceram está lá dentro daquele doente, aprisionada em algum lugar tentando se comunicar com o exterior de algum modo.

Partindo desse pressuposto, os familiares "constróem" uma nova linguagem com a qual conseguem compreender o que está "realmente" passando pela mente do idoso demenciado. Claro que certas habilidades de comunicação permanecem e é possível reconhecer que o paciente sente dor na barriga quando geme, do mesmo modo como reconhecemos isso nos bebês. Mas uma linguagem rudimentar só pode transmitir mensagens rudimentares. Por mais que possa ser dolorido se render aos fatos, não podemos imaginar que o olhar perdido de um paciente, já sem contato verbal, significa que "esteja com saudade do tempo em que morou na Espanha".

Sei que muitos parentes relutarão em se desfazer dessa fantasia. Mas nosso propósito é o melhor possível.

Na verdade, junto com a idéia do aprisionamento da mente no corpo deteriorado, surge a percepção de um sofrimento que não existe em princípio e quem sofre mais são os familiares que acabam por imaginar como seria se eles mesmos estivessem aprisionados. Esse sofrimento psicológico ou filosófico do aprisionamento nos limites do corpo, existente até em quem tem saúde e está de posse de suas faculdades mentais, ele não existe no paciente de Alzheimer que é inconsciente de sua condição desde as fases iniciais da doença.

Mas e quanto àqueles que acreditam na alma ou no espírito que sobrevive ao corpo? Não é justo para eles pensarem dessa maneira?

Na minha opinião, baseado em teorias filosóficas de mente, penso que a mente existe apenas incorporada e que a visão dualista cartesiana ou espiritualista carece de sustentação lógica. Temos uma sensação de uma mente separada a partir da experiência do "self", do sujeito que existe dentro de nós e que enxerga os objetos que são "não-self", incluindo aí, por questões culturais, o próprio corpo. A experiência dessa mente abstrata, incorpórea e independente só é possível pelos mecanismos cerebrais que temos à nossa disposição fisicamente.

Isso não quer dizer que não possa haver uma mente imaterial ou espírito, mas apenas que o que entendemos como mente imaterial ou espírito são construções que passam pelo filtro da nossa constituição orgânica cerebral e dependem dela.

Desse modo, não existe a mente imaterial sem o cérebro material, ao menos no plano físico que não prescinde dos veículos físicos da manifestação.

Caso "exista" uma mente, ou alma, ou espírito além do corpo, uma vez perdido o corpo eles serão outra coisa que somos incapazes de descrever em palavras porque existem em outro nível de realidade. Lembremos de Sócrates que se recusou a fugir da prisão, afirmando que não havia o que temer já que uma cadeia não seria capaz de prender seu espírito.

Por esse motivo, ao invés de imaginar que a mente lúcida de um paciente esteja aprisionada em um corpo doente, prefiro pensar que seus olhares perdidos são sinal de que seu espírito já está livre.

Ser humano é ser pessoa. Por quê viver se assim não for?

Muitos dilemas e polêmicas surgem quando se trata da vida humana, especialmente nos tempos atuais em que a duração da vida, por si mesma, já não é suficiente para se decidir quanto ao seu prolongamento ou não. Além da questão da quantidade, delimitada pelo tempo ou expectativa de vida, cabe também a pergunta sobre a qualidade de vida que se espera para alguém que se submete a um tratamento médico agressivo ou que se encontra com uma doença incurável. Inúmeros exemplos podem ilustrar o problema, entre eles os casos de doença de Alzheimer em seus estágios avançados, os cânceres terminais, os pacientes submetidos a suporte avançado à vida nas UTIs etc. Como abordar esses casos utilizando uma metodologia que identifique a pessoa no doente é a nossa proposta para ajudar nos difíceis momentos de decisão.

Qual o tempo que esperamos viver? Quando estamos preparados para a morte? A que condições somos capazes de nos submeter com a finalidade de permanecermos vivos? Se não temos essas respostas claras para nós mesmos, como podemos dispor da vida do outro e decidir o momento de parar?

Do ponto de vista da medicina, a idéia de vida modificou-se com o passar do tempo. Antes, quando o coração parava e a respiração cessava, ali findava o ciclo da vida. Mas com o surgimento das técnicas de ressuscitação cardiopulmonar, como massagem cardíaca, respiração artificial por ventilação mecânica e outras medidas intensivas, o limite foi transposto e nos tornamos capazes de prolongar quase indefinidamente as funções corpóreas.

Novos debates entre cientistas e a comunidade surgiram e observando-se o comportamento de certos pacientes que atingiam um ponto de irreversibilidade, emergiu o conceito de morte cerebral. Trata-se do ponto em que existe o dano cerebral completo e irremediável, com parada da circulação sanguínea intracraniana, cessação da atividade elétrica cerebral conforme detectada pelo eletroencefalograma e a morte das células cerebrais com a interrupção definitiva do metabolismo. Esse é o novo conceito de morte, o da morte encefálica, que permite inclusive o uso dos órgãos físicos, ainda mantidos por suporte artifical, para a realização de transplante.

Para satisfazer os critérios legais para o diagnóstico de morte encefálica, há uma série de procedimentos a serem seguidos: o paciente deve estar livre de condições que possam interferir no resultado dos testes (hipotermia, alterações do sódio, uso de sedativos ou anestésicos etc); dois médicos devem realizar os testes clínicos e constatar o mesmo resultado com pelo menos seis horas entre os exames; obter a confirmação de morte cerebral por meio de um dos métodos diagnósticos disponíveis como angiografia cerebral, EEG, doppler transcranianao, PET scan etc.

O diagnóstico de morte encefálica chama a atenção para o fato de que é o cérebro - e a mente - que caracteriza o estar vivo. Contudo, se esses critérios são suficientes e interessantes para os casos de morte prematura em um acidente automobilístico, por exemplo, eles ainda deixam dúvidas e incerteza em outras situações como o caso das demências e outras degenerações cerebrais.

Não pretendo aqui determinar o momento de parar os tratamentos; acho que essa é uma decisão da família devidamente esclarecida pelo médico. Mas gostaria de contribuir para o debate acerca da questão, especialmente porque vejo diariamente familiares desesperados e despreparados para o êxito letal de um idoso que já se encontra em estado quase vegetativo e identifico médicos dispostos a extender ao máximo a vida desses pacientes por questões que o decoro me impedem de externar.

Com o intuito de prover um instrumento legal para evitar a distanásia, o prolongamento do sofrimento no processo da morte, o Conselho Federal de Medicina publicou em 2006 a resolução 1805 que foi posteriormente derrubada por liminar judicial. Na ementa do texto dizia:

Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal.

Apesar da suspensão por meios jurídicos da medida, o debate continua aceso e a prática mostra que muitas famílias pedem aos médicos que promovam apenas os cuidados paliativos aos seus entes queridos em fase terminal. Na minha opinião, nada melhor para alguém realizando seu passamento do que estar ao lado da família, em um ambiente acolhedor e longe de uma UTI.

Para contribuir com a discussão, gostaria de sugerir que pensássemos em termos do que é ser uma pessoa. Essa é a maior qualidade do ser humano e abrangente o suficiente para conter toda a variedade da vida, incluindo as condições de incapacidade física e mental. De algum modo, compreender o que é ser pessoa pode ser a maneira de distinguir entre a vida vegetativa própria da funções orgânicas e a vida de relação, base para o comportamento.

A palavra pessoa vem de persona, que significa máscara em latim. Também lhe é atribuída uma origem grega e se reportaria às máscaras utilizadas no teatro que continham uma abertura pela qual soava a voz (per sonare) e daí vem também a origem de personagem.

A idéia principal parece ser de que ser pessoa é ser personagem, é ter um papel social que se desempenha. Os vários papéis que desepenhamos consitituiriam nossa personalidade.

Gostaria de explorar aqui um pouco mais essa idéia e refletir sobre o que a idéia de máscara implica. Se temos um limite evidenciado por uma máscara é porque temos um lado de dentro, íntimo e privado - o nosso lado subjetivo e um lado de fora, público e visível, que nos permite a relação com o mundo objetivo e a partir do qual nos tornamos também objetificados - o nosso lado objetivo.

Na minha concepção, ser pessoa é ter a capacidade de intermediar o que passa pela máscara. É escolher o que fica dentro e o que fica fora. É estabelecer o gradiente que separa o que é subjetivo do que é objetivo. Ser humano é, em certa medida, não ser totalmente transparente. Dizem que a mentira é uma qualidade humana e acho que a dissimulação faz parte de nossas estratégias de sobrevivência social e uma maneira de preservar o que é íntimo quando isso parece muito dissonante do que se espera de nós. Sei que para alguns, a meta espiritual da vida é alcançar a transparência completa e estar em uma união não-dual com o universo, mas a decisão de trilhar esse caminho parte da pessoa dual.

Por um mecanismo curioso e intrínseco ao fato de sermos pessoas privadas que se relacionam socialmente por meio de máscaras ou papéis, somos também capazes de reconhecer quando estamos diante de outra pessoa. Podemos não saber tudo que se passa na mente do outro, mas sabemos com certeza que o outro é alguém como nós, um agente intencional que tem seu mundo interior inexpugnável.

Estamos todos adaptados ao esquema de relacionamento que se segue: sujeito --> sujeito objetificado pela máscara social --> mundo objetivo --> o outro objetificado por sua própria máscara --> o outro como sujeito.

Conforme nos relacionamos com outras pessoas, somos capazes de perceber quem elas são através dos caráteres transparentes e opacos de suas personas. Nossas experiências com essas pessoas formam um acervo de memórias que "salvamos" como a identidade do outro no nosso sistema mental.

O que proponho é estarmos atentos para a pessoa do outro, especialmente nos casos de doenças terminais como a demência de Alzheimer. Infelizmente, chega um momento em que a família olha para o doente e só consegue ver quem ele é através das memórias guardadas porque a pessoa foi se dissolvendo ao longo do processo degenerativo do cérebro e não está mais ali presente. Talvez seja essa a hora de começar a pensar em um tratamento mais piedoso e menos intervencionista.

A questão está longe de chegar a um consenso, mas acredito que quando se trata de doenças que prosseguem indefectivelmente para a degradação da pessoa, é preciso considerar muito mais do que a simples manutenção das funções orgânicas e entender que a qualidade de vida não é apenas a ausência de dor ou outros sofrimentos físicos.